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FEUILLE D'INSCRIPTION
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Nom : |
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Prénom : |
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Date & lieu de naissance : |
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Adresse : |
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Tél domicile : |
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Portable : |
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Adresse e-mail : |
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N°
Ass.Ind.Rapatr. : |
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Compagnie : |
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Tél. Ass.
Rapatr. : |
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Fax Assurance
: |
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N° Brevet pilote : |
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Marque ULM : |
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Type ULM : |
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Immat. ULM : |
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Date limite
validité : |
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N° Assurance
ULM : |
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Compagnie : |
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N° de passeport |
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date et |
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TARIFS
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1300 € |
Accompagnant : Option 4 vols biplace
: |
1100 € 200 € |
Suppl. single : |
100
€ |
Incluant :
Ø
L'accueil à
l'aéroport et transfert à l'hôtel
Ø
Le séjour en
demi-pension dans des hôtels de catégorie 3* et sous tentes berbères selon
programme
Ø
Le transport en
véhicule tout terrain. Climatisé durant tout le Raid
Ø
Les services
d'un chauffeur/guide par véhicule
Non inclus :
Ø
Les déjeuners
durant tout le Raid
Ø
Les boissons et
toutes dépenses à caractère personnel
Ø
Le carburant
pour les machines
Ø
Les taxes
d'aéroport et redevance fréquence radio
Joignez à votre inscription un chèque d'acompte de 700 €
(encaissable à réception) et un chèque du solde du montant total de
votre inscription (encaissable à la clôture des inscriptions, le 30/09/2005)
(chèques libellés à l'ordre de Chocs Aventures, envoi du dossier: 6, rue
de la Cavée 78250 Gaillon sur Montcient).
Je déclare participer au Raid Tunisie 2005 après acceptation de son
règlement et je dégage l'organisation de toute responsabilité pénale ou civile,
en cas d'accidents corporels ou matériels, ou liés à des pertes ou vols.
Date et Signature :