FEUILLE D'INSCRIPTION : TUNISIE 2004 Raid Paramoteur "Des Airs d'Aventures" du 14 au 25 novembre 2004 Photocopie des pièce à joindre obligatoirement à votre inscription : Ÿ Carte + fiche d'identification ULM Ÿ Brevet licence Pilote ULM Ÿ Assurance ULM Ÿ Passeport Ÿ Assurance individuel rapatriement Ÿ Factures : voile, machine, radio VHF (Douanes)

Nom :		Prénom :
Date & lieu de naissance :
Adresse :	.................................................................................................................. ..................................................................................................................
Tél domicile :		Portable :
Adresse e-mail :

N° Ass.Ind.Rapatr. :	Compagnie :
Tél. Ass. Rapatr. :	Fax Assurance :
N° Brevet pilote :
Marque ULM :	Type ULM :
Immat. ULM :	Date limite validité :
N° Assurance ULM :	Compagnie :
N° de passeport	date et lieu de délivrance :

TARIFS

Pilote + machine :

1200 €

Accompagnant :

1000 €

Suppl. single :

100 €

Incluant :

Ø L'accueil à l'aéroport et transfert à l'hôtel

Ø Le séjour en demi-pension dans des hôtels de catégorie 3* et sous tentes berbères selon programme

Ø Le transport en véhicule tout terrain. Climatisé durant tout le Raid

Ø Les services d'un chauffeur/guide par véhicule

Non inclus :

Ø Les déjeuners durant tout le Raid

Ø Les boissons et toutes dépenses à caractère personnel

Ø Le carburant pour les machines

Ø Les taxes d'aéroport

Joignez à votre inscription un chèque d'acompte de 600 € (encaissable à réception) et un chèque du solde du montant total de votre inscription (encaissable à la clôture des inscriptions, le 30/09/2004) (chèques libellés à l'ordre de Chocs Aventures, envoi du dossier: 6, rue de la Cavée 78250 Gaillon sur Montcient).

Je déclare participer au Raid Tunisie 2004 après acceptation de son règlement et je dégage l'organisation de toute responsabilité pénale ou civile, en cas d'accidents corporels ou matériels, ou liés à des pertes ou vols.

Date et Signature :

Feuille d'inscription format WORD